Péssima Notícia para Quem Tem Plano de Saúde

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Péssima Notícia para Quem Tem Plano de Saúde

Com o objetivo de combater fraudes, as operadoras de planos de saúde intensificaram suas medidas e passaram a requerer comprovantes de pagamento para procedimentos médicos, como condição para liberar reembolsos.

No último ano, houve um recorde de reembolsos de despesas médicas para os beneficiários dos planos de saúde. As empresas devolveram aos usuários um total de R$ 10,9 bilhões, representando um aumento de 21,1% em comparação a 2021, quando os reembolsos alcançaram R$ 9 bilhões.

De acordo com o setor, o aumento progressivo nos reembolsos está diretamente relacionado a casos de fraude. Por esse motivo, as operadoras de saúde suplementar estão empenhadas em desenvolver mecanismos de combate aos golpes aplicados contra o sistema.

Normalmente, para solicitar o reembolso de despesas assistenciais, o usuário deve apresentar o comprovante de atendimento, juntamente com a nota fiscal correspondente ao procedimento, conforme as regulamentações vigentes na área da saúde suplementar.

No entanto, além da nota fiscal, os planos de saúde também estão exigindo o comprovante bancário do pagamento ao profissional médico.

Essa nova exigência de apresentar comprovantes bancários tem como objetivo permitir que as operadoras de planos de saúde verifiquem se os serviços foram realmente prestados

Principais tipos de fraudes

Entre os principais tipos de fraudes sofrido pelos planos de saúde estão:

  • pedidos de exames, que podem ser desnecessários ou em excesso;
  • retorno de consultas;
  • procedimento com código diferente do realizado;
  • internações falsas ou desnecessárias em UTI;
  • internação por tempo excessivo e materiais de custo superfaturados.

Confira abaixo o que fazer para não ter o pedido de reembolso negado:

Evite compartilhar suas credenciais de login e senha do seu plano de saúde com outras pessoas

Suas informações de acesso são pessoais e intransferíveis. Alguns estabelecimentos médicos, hospitais e laboratórios podem solicitar esses dados, alegando facilitar processos como o reembolso.

No entanto, ao fornecer essas informações a terceiros, existe o risco de que eles alterem os valores dos pedidos de reembolso de acordo com as condições contratuais de cada operadora, e até mesmo solicitem reembolsos por exames e procedimentos não realizados.

É fundamental manter a confidencialidade e a segurança dos seus dados pessoais, evitando compartilhá-los com outras pessoas, mesmo que aparentem ser confiáveis. Proteger suas informações de acesso é essencial para evitar possíveis fraudes e garantir que seu plano de saúde seja utilizado de forma correta e adequada somente por você.

Não empreste sua carteirinha

Assim como o acesso e senha, a identificação do plano de saúde também é um documento exclusivo e intransferível.

Disponibilizar ou emprestar o cartão do plano de saúde a outras pessoas constitui uma violação de acordo com as leis do Código Penal Brasileiro. Se for constatada qualquer forma de fraude, a empresa operadora tem o direito de suspender o contrato do titular e dos seus dependentes.

Não solicite nem aceite o fracionamento de recibos

É considerada uma prática irregular e fraudulenta solicitar ou aceitar o fracionamento do valor de um procedimento ou consulta, emitindo recibos com datas diferentes, com o intuito de obter um reembolso total mais elevado.

Tanto aqueles que recebem os recibos ou notas fiscais fracionados quanto aqueles que os emitem podem ser classificados como fraudadores. O reembolso deve estar em conformidade com o procedimento ou consulta realizado e será realizado de acordo com as cláusulas contratuais.

Evite aceitar propostas de procedimento estéticas

Os tratamentos estéticos não estão abrangidos pelos planos de saúde. Desconfie caso o fornecedor de serviços lhe ofereça procedimentos estéticos que possam ser pagos pelo plano de saúde. A apresentação de uma descrição de procedimento distinta do que foi efetivamente realizado configura um ato fraudulento.

Utilize o serviço de pronto-socorro somente em situações de urgência e emergência

O atendimento em casos de urgência e emergência é coberto pelos planos de saúde, e é recomendado que a ida ao pronto-socorro seja reservada exclusivamente para essas circunstâncias.

Situações decorrentes de acidentes pessoais ou complicações durante a gravidez são consideradas como urgentes. Já os casos de emergência são aqueles que envolvem risco iminente de vida ou lesões irreparáveis, tais como infarto, AVC, dificuldade respiratória e perda de memória.

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